Ingen enkle svar

«Vis meg en frisk mann, så skal jeg kurere ham», sa Carl Gustav Jung. Den sveitsiske psykologen satte dermed ord på en av vår tids store gåter: Hva betyr de underlige sakene som foregår i hodet vårt? Hva er psykisk lidelse?

Det enkle svaret: Psykiske lidelser er samlinger av symptomer som utgjør diagnoser du kan slå opp i manualer, som den internasjonale ICD (International Classification of Diseases, den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og relaterte helseproblemer koordinert av Verdens helseorganisasjon) og den amerikanske DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders utarbeidet av den amerikanske psykiatriforeningen). Blant de nesten 400 diagnosene er velkjente lidelser pluss en underskog av nyanser.

Spørreskjemaer og observasjon avdekker symptomer, som så avleses i manualene og utløser anbefalt behandling.

Men så enkelt er det dessverre ikke.

Symptomer og flytende overganger

– I somatikken finner vi ofte klare forskjeller mellom normalitet og sykdom, mens i psykiatrien ser man ofte flytende overganger. Et godt eksempel er depresjon der man ser glidende overganger mellom normal tristhet og klinisk depresjon. Den blir sykelig når den fører til betydelig funksjonssvikt, som at man for eksempel ikke klarer å arbeide, er søvnløs eller suicidal, sier Einar Kringlen. Han har fulgt faget i mange tiår, som professor, overlege, forsker og forfatter av lærebøker.

– Å si hva som er psykiske lidelser, er litt vanskelig, nettopp på grunn av alle disse glidende overgangene.

Antallet psykiske lidelser har eksplodert. Kringlen – som ble født i 1931 – kaller utviklingen «merkelig».

– Tidligere hadde man få diagnoser. Men så kom amerikanske DSM III i 1980, der man splittet opp mange sykdommer i forskjellige diagnoser og fikk veldig mange nye. For eksempel tror jeg økningen av depresjon blant unge er et uttrykk for at diagnostikken er blitt vid, ikke at det er blitt så mange flere deprimerte, mener han.

Ekte smerte

Psykogen smerte, kalles det, opplevelsen av psykisk vondt. I århundrer var det et mistenkeliggjort og oftest kvinnelig fenomen, innbilt og sutrete. Men da hjerne-vitenskapene viste at psykiske fenomener også utløser smertesignaler til hjernen, har det fått medisinsk anerkjennelse.

Likevel har psykiske lidelser en x-faktor som beveger seg utenfor vanlig vondt. Det kan dreie seg om dyp uro og oppløsning av identitet som vanskelig lar seg forklare biologisk, og som ofte beveger seg inn i det eksistensielle.

– Det er vanskelig å forstå et annet menneskes bevissthet og behov, sier Olav Gjelsvik. Han er professor i filosofi ved Universitetet i Oslo og jobber blant mye annet med bevissthet, metafysikk og vitenskapsfilosofi.

– Det psykiske har så mye kontekst som diagnose-manualene ser mye bort fra. Det er grunn til å tro at det kan føre til mange falske positive. At du blir diagnostisert med depresjon på grunn av normal sorg. Det er et ganske stort problem, særlig i kulturer som bruker mye psykofarmaka.

Guder og hjertelidelser

Dette har aldri vært enkelt. Helt siden babylonerne og egypterne forsøkte å sette ord på psykiske lidelser for nesten 4000 år siden, har kampen stått mellom to motstridende syn. Først sto det mellom religion og observasjon – tro og empiri.

Babylonske leger observerte at uro ble verre om pasienten unnlot å spise eller holdt seg for mye alene. De formulerte symptomer, årsaker og behandlings-metoder. Det samme gjaldt egypterne, som mente at musikk, dans, bad og oljer var godt for mennesker med det de kalte hjertelidelse.

Det var først da de tusen år senere fant opp skriftspråk, matematikk, økonomi og det meste vi kjenner av bronsealderteknologi, at man begynte å forstå hjernens rolle. De første sivilisasjonene laget seg også diagnoser og behandlingsformer, men troen regjerte, og årsakene lå hos gudene, og prester sto for behandlingen.

Greske filosofer erstattet metafysiske årsaker med naturalistiske. Og det er denne overgangen som inn-leder konflikten som fortsatt splitter forskere. Hvor kommer galskapen fra – psyken eller materien?

Foto: Anlov P. Mathisen

Biologisk psykiatri

Hippokrates klassifiserte psykose, melankoli, epilepsi og mani og satte lidelsene i et medisinsk system. Kroppen besto av fire væsker som skulle være i balanse. Det kaltes humoralpatologi og ble først erstattet på midten av 1800-tallet av cellularpatologien.

Begrepet psykiatri ble innført i 1808 av den tyske legen Johan Christian Reill, fra de greske ordene psyche (sjel) og iatros (behandling). Faget var i ferd med å formaliseres. Hodeleger i Europa og USA var lei av å synse. De ønsket å bli en del av medisinen. Psykologene ønsket derimot ikke en biologisk forståelse av menneskesinnet. Drømmer, bevissthet og ubevissthet fikk sentrale roller i psykoanalysen, som ble motvekten til det som kalles biologisk psykiatri.

Overgangen til 1900-tallet ble banebrytende for begge syn. Mens nevrologen Sigmund Freud utviklet psykoanalysen, laget den tyske psykiateren Emil Kraepelin nye kategorier psykiske lidelser. De utgjør selve malen for dagens psykiatriske diagnosesystem.

– Dette har variert. Helt opp til 1940-tallet var genetikken veldig viktig, med den tyske psykiatrien som viste opphopning av alvorlige psykiske lidelser i familien, sier Einar Kringlen.

– Men så slo psykoanalysen gjennom på 1940- og 50-tallet og nådde sin topp på 1960-tallet. Da var det mer psykiske forhold som spilte en rolle. På 1960- og 70-tallet spilte miljøfaktoren en veldig stor rolle. Man fikk sosialpsykiatri og psykoterapiens gjennombrudd, sier Kringlen.

Utenom-hjerne-opplevelser

Egypterne så til hjertet og grekerne til kroppsvæsker. Vi ser til hjernen. Hjerneskanning har avdekket avvik hos psykisk syke. For eksempel er det trolig lavere aktivitet i hippocampus hos deprimerte. Det lille området innenfor tinningen, oppkalt etter sjøhesten på grunn av sin form, påvirker hukommelse og læring. Men det er delte meninger om hvordan dette skal tolkes. Oppstår lidelsene i hjernen, eller er det hjernen som reagerer på noe utenfor den selv?

– Det er på ingen måte så enkelt. Vi har 130 milliarder hjerneceller når vi blir født. Disse cellene sender signaler, og noen av dem har fem hundre tusen koblinger til andre celler. Det er det mest komplekse systemet vi kjenner, og umulig å forstå, forteller Espen Dietrichs, en av dem som forstår noe av det.

Dietrichs er professor i nevrologi ved Universitetet i Oslo og forfatter av en hel stabel av bøker om hjernen og nervelidelser.

– Prinsippet er jo at alt kommer fra hjernen. Alt vi kaller psykiske problemer, går nettopp på signalene mellom hjernecellene. Så kan du si: Hva i hjernen er det som forårsaker det?

Men om alt kommer fra hjernen, gjelder det også mer abstrakte størrelser, som bevissthet?

– Jeg tror det. Jeg tror ikke på noe utenom-hjerne-ting. Jeg tror det er forklarbar biologi, for å si det sånn. Vi vet jo at hjernen er det vi kaller plastisk, at den forandrer seg. Alt vi opplever, setter spor, og derfor har vi forskjellige hjerner. Vi reagerer forskjellig. Alt er med på å forme oss: kosthold, miljø, opplevelser. Dette gjør oss disponerte for psykiske svingninger, sier han.

Burde vi heller kalle det hjernelidelse eller hjernesykdom, slik vi gjør med epilepsi, Parkinsons og Alzheimers sykdom?

– Det henger på greip, mener Dietrichs.

– Alt er hjernebiologi, og depresjoner kommer også fra hjernen. Jeg tror jo på biologisk psykiatri, men hjernen er så komplisert at det er fryktelig mye vi ennå ikke forstår.

Det vi ikke forstår

På 1630-tallet formulerte den franske filosofen René Descartes ideen om et skille mellom kropp og sinn, en inndeling av mennesket i det fysiske og ikke-fysiske. Dermed skapte Descartes på mange måter det moderne verdensbildet: Dualismen.

Men finnes det virkelig noe utenfor det fysiske?

– Ja, mener filosofiprofessor Gjelsvik.

– Det er ingen grunn til å tro noe annet. Abstrakt virkelighet, matematisk virkelighet, moralsk virkelighet. Men jeg er ikke imot å knytte psykiske lidelser til en nevrobiologisk forståelse. Ikke i det hele tatt.

– Psyken har jo et nevrobiologisk grunnlag, og samspillet er uendelig komplekst. Vi er fysiske vesener, men også vesener av en type som har en rekke responser når det gjelder moralske hensyn.

Descartes filosofi er foreldet. Gir det lenger noen mening å skille mellom det psykiske og fysiske?

– Vel, det er ulike konsepter som fungere på ulike måter. Problemet er at det er veldig intime forbindelser mellom det nevrobiologiske og det psykiske nivået. Det kan være viktig å forstå for å få bort dysfunksjonene.
I en rekke tilfeller er det en nøkkel for å komme ut av det, sier Gjelsvik.

Bunnen av havet

Tilbake til den fysiske hjernen. Det er her biomarkører og genetiske koder for psykiatriske diagnoser skal oppdages. Man har funnet noe, men det er mest som bevegelser på et hav vi ennå ikke kjenner bunnen av. Ifølge Einar Kringlen finnes det få presise årsaker å peke på.

– Det er liksom aldri funnet noen klar somatisk årsak til psykiske lidelser. Man har ikke funnet noen gener som gjelder for den og den sykdommen. For eksempel ved schizofreni anser man at 30–40 prosent skyldes genetiske faktorer og resten miljø. Det er vanskelig å fastslå at du har angst på grunn av dette eller dette. Det glir over i hverandre, mener Kringlen.

Likevel fokuserer en stor del av forskningen på å finne klare markører og årsaker.

– Det er mange som tror på det. Men hittil har man jo ikke funnet noe. Det er en gåte, dette med bevissthet og alt dette her, sier Kringlen.

Og fordi psykisk lidelse er knyttet til din opplevelse av deg selv og dine omgivelser, er bevissthet sentralt. Men teorier om bevissthet er mange og lange, og ifølge Gjelsvik både vanskelige og kontroversielle.

– Jeg mener vi skal forstå bevissthet ut fra intensjonal handling, forklarer han.

– Hvis vi vet hva vi gjør, så er den kunnskapen om hva vi gjør, bevissthet. En psykisk lidelse er en eller annen form for dysfunksjon i det mentale. Den fremtrer som en dysfunksjon i vurderinger og reaksjoner, i hvordan du klare å leve et noenlunde rimelig liv. Fordi bevissthet er en form for kunnskap om din egen tilstand og adferd, kan den spille en rekke ulike roller når det gjelder mentale lidelser, sier Gjelsvik.

Litt hjerte, litt hjerne

Kanskje har alle litt rett. At psyken kan være resultat
av fysiske prosesser og likevel utgjøre noe som ikke lar seg måle. Kanskje er helheten større enn summen av delene.

Einar Kringlen mener dagens psykiatere må heve seg over motsetningen.

– Det har vært en brytning. Men i dag må psykiatrien bygge på både en genetisk og en mer samfunnsorientert holdning, samt en mer personlig psykologisk opplev-else. Dette glir over i hverandre. Man kan ikke forstå psykiatrien uten å ta hensyn til alle disse aspektene.

Litt hjerte, litt hjerne. Det ene utelukker neppe det andre.