Bedre for brukerne? Den går under mange navn. Det vanligste er New Public Management, som noen allerede mener er foreldet teori, og at man i stedet bør snakke om New Public Governance. Men også begreper som ’offentlige fusjoner’ og endog ’konserner’ vibrerer i debatten.

New Public Management var et svar på en ny kompleksitet i velferdsytelser og en offentlig sektor som i OECD-landene hadde økt fra 25 til 45 prosent i andel av BNP de siste to tiårene frem mot 1980-årene. Det var også en gryende erkjennelse av at demografiske endringer ville gjøre velferdsstaten lite bærekraftig på sikt.

Man måtte tøyle veksten i offentlig sektor. Men det var ikke slik reformene som fulgte i kritikkens kjølvann, ble presentert. De ble derimot innført under mottoet «bedre tjenester for brukerne».Reformene hentet sin modell fra det private næringslivet, og stikkordene var deregulering, konkurranse, anbud, indre marked og privatisering – eller i det minste statlige aksjeselskaper eid av det offentlige. De var en hard kritikk av en voksende og uhåndterlig offentlig sektor, som ikke minst ble fremmet i teorier om Public Choice og Chicago School Economics.

Det var brukerne: de arbeidsledige, de syke, studentene, kommunens innbyggere – kort sagt alle – som skulle tjene på reformene, i form av enklere tilgang til offentlige etater, kortere ventetid og ny, medisinsk teknologi. Men også staten skulle få sitt i form av stadig etterlengtede synergieffekter.

Språket som fulgte reformene, var forblommet, og George Orwell ville kanskje ha kjent igjen nytalen. I praksis skulle NPM bli implementert i en mosaikk av ulike reformer som ikke hang sammen. På mange måter innførte staten en modell for offentlig sektor, som ikke engang fungerer i den private.

Bra for lederlønningene. Rapportene, evalueringene, kritikken, meningene og påstandene kunne ha fylt halve Riksarkivet og kommer antagelig også til å gjøre det etter hvert. Dommen er hard:

* Dårligere tjenester for brukerne, i det minste til å begynne med.

* Kulturer som kolliderer og mennesker som gnisser mot hverandre i systemer som ikke er kompatible.

* Reformer som aldri blir ferdigstilt, med stadige endringer i strukturer og beslutningssystemer.

* Reformer som aldri tok et valg mellom desentralisering og sentralisering, spesialisering og generalisering. Der NAV-reformen gikk fra spesialisering til generalisering – alle skulle gjøre alt – var sykehusreformen et resultat av en ønsket spesialisering.

*Et sterkt voksende byråkrati. Mellomledere med faglig kompetanse får ansvar for budsjett og økonomi, og bruker mye av tiden på rapportskriving.

* Politikere som ikke evner å prioritere.

* Store institusjoner som er ekstremt vanskelige å lede.

* Et offentlig dynasti der de samme menneskene sitter i hverandres styrer og henter ut millioner i ekstrainntekt.

* Penger som går oppover i systemet, og lederlønninger som klatrer rett inn i himmelen.

I årene 2007–2009 var veksten i lederlønningene i statlige selskaper dobbelt så høy som den generelle veksten i norske lederlønninger.

Pr. 2015 er to av de fire helseforetakene blant Norges 20 største bedrifter. Helse Sørøst har 77 000 ansatte – over dobbelt så mange som Statoil. I årene 2007–2009 var veksten i lederlønningene i statlige selskaper dobbelt så høy som den generelle veksten i norske lederlønninger. I fjor kom meldingen om at direktøren i Entra – et heleid statlig selskap – hadde fått 868 000 kroner i lønnsvekst i 2014, og at den best betalte lederen i statlig sektor hadde en lønn på 5,5 millioner kroner før han fikk et lønnstillegg på 427 000 kroner i 2014.

Man kan mistenke at omleggingen av offentlig sektor hadde til hensikt å stilne misunnelsen blant statlige ledere som hadde skjelt til lederlønningene i privat sektor i alle år. Sikkert er det i hvert fall at brukerne ikke har fått så mye ut av dette som lovet.

Rapportene har stått i kø fra både Riksrevisjonen og andre. Konklusjonene har gått fra saftig kritikk til refsende slakt.

Alarmerende funn. 13. mai 2014 våknet Norge til nyheten om at NAV-reformen hadde redusert sjansen til å komme i arbeid med mellom 1 og 5 prosent. I Frischsenterets rapport het det: «Det mest alarmerende funnet (…) er de tilsynelatende vedvarende negative effektene av NAV for unge mottagere av helserelaterte ytelser». En annen rapport fra Uni Research Rokkansenteret konkluderte oppsiktsvekkende med at «arbeidsledigheten økte mer i de kommunene som hadde innført NAV da finanskrisen brøt ut».

– Noen fikk NAV-kontorer så tidlig som i 2006, sier økonomiprofessor Arild Aakvik, som var en av forfatterne bak rapporten fra Uni Research Rokkansenteret.

– Andre ble ikke omfattet av reformen før i 2010. Det gjorde at vi kunne sammenligne tall fra kommuner som allerede hadde NAV-kontorer, med kommuner som fortsatt hadde en tredeling. Vi fant at NAV-kommunene ikke gjorde det noe bedre, snarere tvert imot. På det tidspunktet var det ingenting som tydet på at reformen var fornuftig rent designmessig.

Rapporter både før og etter bekrefter bildet. Budsjettsprekk, dårlig ledelse, et havarert IKT-prosjekt, et voksende byråkratimonster som gjør at NAV-ansatte bruker en fjerdedel av tiden sin på seg selv; på kurs, opplæring, veiledning, ledelse, arkivering og post som ikke har noen ting med brukerne å gjøre – slik Aftenposten meldte i januar 2014.

«NAV-direktøren må rapportere til en statlig fylkesdirektør og til en kommunal rådmann. Det kan gi ulike mål for organisasjonen der forskjellige interesser spiller mot hverandre.» Tidligere tjenestedirektør i NAV, Bjørn Gudbjørgsrud

Den alvorlige kritikken har alltid vært fulgt av forsikringer om at ’tiden har leget alle barnesykdommer’, og at ’alt går bedre nå’. Men tidligere tjenestedirektør i NAV, Bjørn Gudbjørgsrud, fornyet kritikken høsten 2015.

– NAV-reformen var en hestehandel der ingen skulle støtes, sier han.

– Det ble derfor besluttet at NAV-kontorene skulle eies og drives i fellesskap av stat og kommune. Det betyr at NAV-direktøren må rapportere til en statlig fylkesdirektør og til en kommunal rådmann. Det kan gi ulike mål for organisasjonen der forskjellige interesser spiller mot hverandre. Tanken var at brukerne skulle ha én dør inn til tjenestene, men det ble vanskelig i en såpass kompleks organisasjon. Staten valgte for eksempel å spesialisere tjenester på sin hånd, og mange oppgaver ble sluset ut til nasjonale spesialenheter utenfor NAV-kontorene.

Velferd som eksperiment. NAV-reformen var et eksperiment. Intet annet land har valgt å slå sammen så mange tjenester. Kritikken har haglet i ti år. Alle som har fulgt med i debatten om offentlig sektor, må ha fått inntrykk av at denne reformen er den vanskeligste.

Men det er den ikke, skal man tro eksperter som peker på at sykehusreformen er langt mer komplisert. Trygdeetaten, Aetat og sosialtjenesten er heller ikke de eneste offentlige etatene som har fått en fusjon tredd ned over hodet.

Hele det offentlige Norge har fått ny design.

I august 1994 ble 98 mindre høgskoler slått sammen til 26 store institusjoner. I 2002 ble antall politidistrikt redusert fra 54 til 27. 1. januar 2016 ble dette ytterligere redusert til bare 12 politidistrikter. Fra 2016 er også høgskolene i Gjøvik, Sør-Trøndelag og Ålesund slått sammen med Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet i Trondheim. Og snart kommer kommune-reformen.

Plusser man på NAV-reformen og sykehusreformen er det lite i offentlig sektor som minner om det som nordmenn i hovedsak var vant til helt opp på 1990-tallet.

Ingen vet nøyaktig hvor mye Norge har betalt for å stable disse fusjonene på beina. Men noen spredte tall for sykehusene gir et visst bilde:

Ser man reformene i lys av det som var den opprinnelige ideen med New Public Management, nemlig at offentlig sektor skulle effektiviseres og gjøres mindre, kan man slå fast at hensikten ikke er oppnådd.

I løpet av de fire første årene etter sykehusreformen økte kostnadene i sektoren fra 56,5 til 70,2 milliarder kroner, ifølge SSB. På det tidspunktet, i 2007, hadde helsesektoren også 7250 flere årsverk enn fire år før. Noe av økningen skyldtes riktignok nye former for budsjettering og flere pålagte behandlingstilbud. Men ser man reformene i lys av det som var den opprinnelige ideen med New Public Management, nemlig at offentlig sektor skulle effektiviseres og gjøres mindre, kan man slå fast at hensikten ikke er oppnådd.

I dag har Norge et helsebudsjett på 185 milliarder kroner. De løpende helseutgiftene* er på 290 milliarder kroner.

SSB slår fast at «hyppige reformer gir høyere kostnader for helseforetakene». 

«Norges helsebudsjett er fordoblet på syv år», skrev Nationen i 2007. Da var helsebudsjettet på «bare» 100 milliarder kroner, for øvrig en økning på 30 milliarder bare på fem år. SSB slår fast at «hyppige reformer gir høyere kostnader for helseforetakene».

Kommunereformen har en budsjettramme på minimum 20 millioner kroner pr. sammenslåing og vil havne i milliardklassen med mer enn 50 sammenslåinger.

Synergieffektene som forsvant. Det var meningen at alle reformene skulle gi betydelige synergieffekter. Men disse har glimret med sitt fravær mange steder. Professor i helseledelse Jan Grund mener at god ledelse er alfa og omega for å få til en vellykket reform der synergieffekter kan hentes ut.

– Det er ekstremt vanskelig å lede kunnskapsorganisasjoner, sier han.

– Det gjelder spesielt sykehus, som er både servicebedrifter og forvaltningssystemer med rammer og budsjett. Organisasjonene er komplekse, og forskjellige faggrupper slåss for sitt. I tillegg skal man ha en demokratisk beslutningsprosess der både ansatte og pasienter skal høres. De beste lederne er de som klarer å kommunisere, sier han.

Politikk, fag og menneske – alt må smelte sammen i disse svære strukturene. Og offentlig sektor er noe helt annet enn privat sektor. Førsteamanuensis ved Institutt for økonomi og samfunnsfag ved Høgskolen i Harstad, Elsa Solstad, har forsket på fusjoner i offentlig sektor med utgangspunkt i sykehusene og mener det er lite fornuftig å hente modellene for offentlig styring fra privat sektor.

I en artikkel i tidsskriftet Magma datert juli 2009 skriver Elsa Solstad at fusjoner i offentlig sektor kan føre til økt byråkrati og tyngre beslutningsstrukturer, kulturkollisjoner og motstand mot endringer samt – ofte – høyere kostnader enn forventet.

«Kompleksiteten i offentlig sektor «gjør det vanskelig å forstå hvorfor formålsrasjonelle teorier om fusjoner i privat sektor kan være idealer for offentlig sektor», skriver hun. «Således vil fusjoner mellom offentlige organisasjoner i mange tilfeller ikke kunne fremvise resultater i tråd med forventningene skapt gjennom en normativ forståelse av fusjoner», (vår utheving, red.anm.)

– Fusjoner i privat sektor handler om en vekststrategi. Reformene i sykehussektoren handler derimot om en effektivitetsstrategi. Det er med andre ord effektivitet som er målet, ikke det å bli større. Fusjoner i offentlig sektor er derfor noe helt annet enn fusjoner i privat sektor, sier hun. Hun påpeker at 80 prosent av fusjonene i privat sektor er mislykket, og at fusjoner i offentlig sektor kan forvente et enda dårligere resultat. 

Reformene som aldri stopper. I dag er man fortsatt midt inne i reformene. Hverken sykehusstruktur eller formen på NAV er avgjort. Mange av de involverte mener man burde valgt helt andre løsninger for sin sektor. Men én ting er alle enige om: Offentlig sektor har ikke fått sin endelige form. Prislappen kommer til å bli langt større, med kontinuerlige og slitsomme omstillinger i tiår fremover. 

I skrivende stund er de nasjonale spesialenhetene som er sluset ut av NAV utsatt for ytterligere sammenslåinger – med andre ord en sentralisering. På sykehussektoren jobbes det med å få på plass en stedlig ledelse, med andre ord en desentralisering. Helseminister Bent Høie har lagt frem en nasjonal helse- og sykehusplan som foreløpig freder de regionale helseforetakene, men de står antagelig for fall.

Den store kommunereformen glimrer så langt med sitt fravær da bare en håndfull av 428 kommuner hadde tegnet seg før fristen 1. desember. Men den kommer. Det får imidlertid ingen relevans for fylkeskommunene. De skal hverken legges ned eller slås sammen.

Et land på fem millioner mennesker vil få tre store og tunge forvaltningsnivåer. Og det til tross for at målet er en mer effektiv forvaltning og en offentlig sektor som ikke spiser så mye av BNP.

«Offentlig forvaltnings samlede påløpte utgifter i 2010 er anslått til 1145 milliarder kroner. Det tilsvarte 45,7 prosent av BNP. Til sammenligning lå offentlige utgifters BNP-andel på ca. 41 prosent i årene 2006–2008. En BNP-andel på over 40 prosent for offentlige utgifter er blant de høyeste i OECD-området», skrev SSB i 2011.

I dag er veksten i offentlig sektor høyere enn veksten i brutto nasjonalprodukt – med andre ord høyere enn veksten i økonomien som sådan. Tall fra OECD viser at offentlig sektor i Norge utgjorde 44 prosent av BNP i 2013.

«Et så stort helseforetak som Ullevål universitetssykehus trenger ikke Helse Sørøst.» Professor Jan Grund

Bedre før? Rapportskriverne har gode tider i Norge. Eliten i offentlige etater ditto. Men det har ikke dryppet på klokkeren. Den store gevinsten for brukerne står igjen.

Så kunne man kanskje ha beholdt det gamle systemet?

– Det kunne vi godt, sier Bjørn Gudbjørgsrud om den gamle tredelingen før NAV, men tilføyer at også dette systemet hadde sine skjeletter i skapene.

– Nei, sier Jan Grund om sykehusene. – Den medisinske utviklingen stormer fremover, og ny teknologi krever en viss størrelse. Men det er ikke sikkert at vi trenger helseregionene. Et så stort sykehus som Oslo universitetssykehus trenger ikke Helse Sørøst, sier han.

Men det er ikke lett å kvitte seg med institusjonaliserte byråkratiske organisasjoner der status, penger og makt er satt i system. Men den strukturen vi har i dag – kombinert med ny medisinsk teknologi og mangel på klare prioriteringer og budsjettrammer for behandling – koster penger.

I 2007 var USA det eneste landet som hadde et høyere helsebudsjett enn Norge. På det tidspunktet brukte Norge 60 prosent mer på helse enn Sverige. Det finnes land som bruker en større andel av BNP på helse. Men det er ikke egentlig sammenlignbart siden Norge har et så stort brutto nasjonalprodukt. I 2013 brukte Norge mer på helse enn noe annet land målt i dollar, ifølge OECD.

Jo flere man behandler, jo mer vellykket fremstår sykehusene og sykehusreformen. – Helsesektoren er offer for sin egen suksess, sier Grund.

Det koster å legge en av verdens friskeste befolkninger under kniven.

Kilder: «Public Sector Reform – Rationale, Trends and Problems» (Jan-Erik Lane, editor, 1998), «The New Public Governance» (Stephen P. Osborne, editor, 2009), Regjeringen.no, SSB