Uprøvd grep

«Jeg kan ikke lære noen noe som helst, bare få dem til å tenke», sa en kjent gresk filosof. Hans retoriske teknikker benyttes fortsatt av samtaleterapeuter over hele verden. Den sokratiske metode handler om å stille spørsmål, gjøre klienten trygg, få henne til å tenke selv.

Psykologtettheten i Norge er blant verdens høyeste. Likevel er ventetidene lange og måles ofte i både måneder og år. Mye er forsøkt for å redusere køene, men de fortsetter å øke. Kommunene er pålagt å ha et psykologtilbud, og legene er rause med henvisning, men lite hjelper. Kommunene har også ventelister, og en fjerdedel av henvisningene avvises.

Det som ikke er forsøkt, er å redusere både ventelister og sykefravær gjennom å benytte terapeuter utenfor psykologifaget. I motsetning til ’psykolog’ er ’psykoterapeut’ ikke en beskyttet tittel, og derfor sårbar for tvilsomme utøvere.

Regulert med penger

Samtaleterapi reguleres ved lov, men også med penger. Myndighetene finansierer psykologenes utdanning, ansetter terapeuter og sponser behandling. Det betyr at når du setter deg ned hos en psykolog med driftsavtale og såkalt refusjonsrett, betaler du kun egenandel, normalt 375 kroner. Resten av honoraret betales av det offentlige. Helprivate psykologer uten slike ordninger koster mellom 1000 og 2000 kroner pr. time.

Psykologer er autorisert helsepersonell, i liket med sykepleiere og leger. Men det finnes tilsvarende yrkesgrupper, som ikke får den samme støtten, hverken til utdanning eller drift. De får ingen autorisasjon og omtales som alternative. Skillet går ved behandling «innenfor eller utenfor helsevesenet».

Er det en varig løsning å opprettholde et slags monopol for psykologene, når det finnes flere hundre psykoterapeutiske retninger som kunne bidratt til av å avhjelpe behovet?

– Psykoterapi kan tilbys av annet helsepersonell enn psykologer, sier Torunn Janbu, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet.

Men de som kan tilby psykoterapi i det offentlige, psykiatere, sosionomer og sykepleiere, kan gjøre dette fordi de er helsepersonell.

– Behandlingsformer som anbefales fra Helsedirektoratet, er basert på oppdatert forskning både nasjonalt og internasjonalt, samt kliniske erfaringer og brukererfaring, sier Janbu.

I nyere tid omfatter dette en rekke alternative psykoterapier. Er det da aktuelt å integrere disse i det offentlige helsetilbudet?

– Annet helsepersonell kan også gi psykoterapeutisk behandling til pasienter så lenge kravet til faglig forsvarlighet er oppfylt, understreker direktoratet.

Men det er altså ikke en del av det offentlige tilbudet.

Psykoanalytisk revolusjon

Samtaleterapien vokste frem gjennom flere tusen år. Fra Sokrates og naturfilosofene, via perseren Rhazez på 800-tallet og den sveitsiske alkymisten Paracelsus på 1500-tallet.

Da Wilhelm Wundt utviklet den eksperimentelle psykologien i siste halvdel av 1800-tallet, lå rammeverket på plass for Sigmund Freud. Hans psykoanalyse ble en revolusjon og omskapte vage samtaler til noe vitenskapelig, til noe med et felles språk. Selv var han eksperimentell nok til å bruke tid på drømmer, kokain, hypnose, seksuelle fantasier og endeløse følelsesutbrudd.

Men han systematiserte og ordla. Analyse. Underbevissthet. Ego.

Mer enn resultater

Mer enn hundre år senere er det lite drømmer og dop hos psykologene. Men desto mer standardisering, som det var lite av hos Freud.

– Autorisasjonen er der for å beskytte brukerne, ikke psykologene, sier Ole Tunold. Han er generalsekretær i Norsk psykologforening, og selv autorisert.

– Når myndighetene forvalter sine begrensede helseressurser, har de et legitimt behov for å sikre at helsehjelpen er forsvarlig, og at den er behovsprøvd.

Samtidig vil man kunne hevde at et system som ekskluderer alle andre enn dem selv, er et system psykologprofesjonen kan være godt fornøyd med.

– Brukerne har også krav på myndighetenes garanti for at de mottar forsvarlig helsehjelp. At offentlig helsehjelp ikke skulle reguleres, virker hverken hensiktsmessig eller forsvarlig.

Sant nok. Men hva er egentlig forsvarlig psykoterapi?

Tunold mener det er mer enn bare målbare resultater.

– Vi har en prinsipperklæring med evidensbasert praksis med tre røtter. Den ene er at det skal være vitenskapelig dokumentert at en metode virker. Den andre er den kliniske erfaringen til behandleren. Den tredje er brukerens medvirkning. Det er kombinasjonen av disse som er evidensbasert praksis.

Men tror han at andre enn psykologene kan tilby dette?

– Jeg kan godt tenke meg at mye av det psykoterapeuter tilbyr, er evidensbasert og dokumentert. Det vet jeg ikke så mye om. Det er mer et spørsmål om hvordan myndighetene gjennom tidene har valgt å definere helseprofesjonen. Jeg tror mange former for psykoterapi kan fungere godt for klienten. Men jeg tror også at utøverne må ha sin grunnutdanning i en etablert helseprofesjon, for eksempel lege, psykolog eller sykepleier, sier han.

Altså autorisasjon. Tilbake til start.

Elevenes elever

På 1900-tallet dannet Freuds elever nye skoler og retninger. Alfred Adler, Carl Gustav Jung, Wilhelm Reich og mange andre utviklet varianter av psykoanalyse. Elevenes elever fortsatte å eksperimentere. Aaron Beck brøt med psykoanalysen og utviklet den kognitive terapien på 1960-tallet, som skulle fusjonere med adferdsterapien og bli til kognitiv adferdsterapi. Den er i dag den dominerende retningen, delvis fordi den er standardisert og ligger nærmere medisinen.

Men den har også vist gode resultater, og ble lenge ansett som den «beste» terapiformen.

– Tidligere var man opptatt av hvilken behandlingsmetode som var best, med kriterier etter modell av forskning på legemidler. I dag er det mer nyansert, forteller Marit Råbu. Hun er professor i psykologi ved Universitetet i Oslo, og har forsket på psykoterapi i flere tiår.

– Det handler om forskjellige terapimetoder som psykologer kan benytte etter vurdering av hva som passer for den enkelte. Du kan ikke måle hvilken metode som helt generelt er best, når pasienters behov er såpass sammensatte og forskjellige, sier hun.

Behandlingsprosenter

Nyere studier viser at svært mange metoder har effekt, også utenfor etablert psykologi. Videre mener forskere at metodene kun utgjør rundt 15 prosent av behandlingsresultatet. Relasjonen mellom behandler og klient utgjør 30 prosent, mens 40 prosent tilskrives klientens eget liv. Er metoden uviktig?

– Selv om selve metoden kun utgjør anslagsvis 15 prosent, så er det avgjørende å benytte anerkjente terapimetoder. Det er metodikken som skaper endring, så resultatet henger nøye sammen med den, sier Råbu.

De siste 15 prosentene består av tro og håp, eller placebo.

– Det gjelder jo for all behandling, at det må være et samarbeid, og at pasienten må få håp og tro på at bedring er mulig. Jeg er ikke sikker på om det er så nyttig å kalle det placebo, sier Råbu.

En viktig forskjell mellom psykologer og alternative psykoterapeuter er at sistnevnte hverken har lov eller ønsker å stille diagnose. De har et annet syn på behandling, som gjør samhandling med helsevesenet vanskelig.

– Utover akkurat det å stille diagnose, tenker jeg det er viktig å ha kompetanse til å gjøre en bred vurdering av hva den enkelte kan ha nytte av. Jeg ville helst blitt behandlet av en som er kvalifisert, for å si det sånn, sier Råbu.

Etterkommerne

De humanistiske psykoterapiene utviklet seg fra psykoanalysen mellom 1920- og 1960-tallet. I grove trekk er det disse som kalles alternative, og er samlet i Norsk forbund for psykoterapi (NFP). De er alle Freuds etterkommere: Musikk- og uttrykksterapi, psykodrama, analytisk psykologi, psykosyntese og gestaltterapi.

Forbundet stiller klare krav til forsvarlighet og kompetanse. Dette har lite med amuletter og krystaller å gjøre. Styreleder i Norsk forbund for psykoterapi, Kjersti Almåsvold, som også er leder av Psykodramaforeningen i Norge, mener ikke overraskende at humanistiske psykoterapeuter bør aksepteres på linje med autoriserte psykologer.

– Den humanistiske tilnærmingen anerkjennes ikke i alle miljøer. Det hindrer utvikling av faget og hjelp til dem som trenger det. Vi har eksistert i over førti år, uten at det har kostet staten en krone. De som søker oss og får hjelp, kommer fra alle samfunnslag, ung og gammel. Det er mennesker som har tatt ansvar for egen helse, og betalt alt selv. Terapeutene har også betalt sin egen utdanning, sier hun.

Om noe, så er anerkjennelsen av humanistisk terapi blitt lavere. Momsfritaket som ble innført i 2003, ble fjernet i 2021. Men ønsker de en refusjonsordning, slik psykologer har?

– Etter at de la moms på prisene, så viser undersøkelser at det blir for krevende og kostbart for dem som trenger hjelp, og de som leverer tilbudet. Dette er uverdig og svært kostbart for samfunnet. Vi slåss ikke for en refusjonsordning, det er momsfritak vi jobber med nå.

Utenfor paradigmet

Skepsisen til humanistiske terapiformer kan stamme fra at den ikke alltid foregår i stolen. De bruker uortodokse elementer: kunst, lyder, drømmer, drama, musikk – elementer som er vanskelig å standardisere, fordi de skal være spontane og individuelle.

– Du trenger ikke være autorisert for å gi god psykisk helsehjelp, mener Carina Holandsli, psykodramaterapeut og NFP-medlem.

– Det finnes lange tradisjoner og mye forskning på denne tilnærmingen. Våre medlemmer er høyt utdannende mennesker. 40 prosent har master, profesjonsstudie eller doktorgrad. I bunnen har alle helsefag, ledelse, pedagogikk eller kunstfag. Dette kommer i tillegg til en psykoterapiutdanning på minimum fire år deltid, forteller hun.

Hvor god helsehjelp det gir, er vanskelig å dokumentere. Det forskes lite på disse terapiformene sammenlignet med psykologifaget.

– Forskning viser at kognitiv adferdsterapi kan virke på depresjon. Men depresjon er ikke én ting, og én intervensjon hjelper ikke for alle. Vi savner en bredere tilnærming til psykisk helsehjelp og psykoterapi, som vurderer nytteverdien på flere parametere enn det som fremkommer i et medisinsk, evidensbasert paradigme.

Humanistenes fanebærer

Gestaltterapien er humanistenes fanebærer. Norsk Gestaltinstitutt er offentlig godkjent for både lån, stipend og studiepoeng. Nesten anerkjent. Men det er på langt nær nok for psykoterapiforbundet, som ønsker en plass ved bordet for alle sine medlemmer.

– I det offentlige er vi registrert som samtale- og uttrykksterapeuter, det lever vi godt med. Men på lengre sikt ønsker vi oss et offentlig psykoterapiregister, hvor andre faggrupper enn autorisert helsepersonell også har sin naturlige plass. Kvaliteten på tjenestene sikres med kriterier for kvalifisering til registeret. Dette gjøres allerede i andre land, sier Holandsli.

I dag er det helsepersonellregisteret som råder, og legger føringer for autorisasjon etter helsepersonelloven. Registeret lister opp 33 yrker, ingen av NFPs medlemsgrupper.

– Det mangler kvalifiserte folk og faggrupper mange steder i landet. Det er lange ventelister. Når man ser kommuner som har hjemlet så og så mange stillinger innen psykisk helse, men ikke klarer å fylle dem, så tenker vi at våre faggrupper kan bidra, for eksempel innen barne- og ungdomsskolen, for nyankomne flyktninger og på familieterapi, mener Holandsli.

Presise spørsmål

Den amerikanske psykologen Carl Rogers var en av grunnleggerne av den humanistiske psykoterapien. Han sa: «Tidlig i karrieren spurte jeg hvordan jeg kunne behandle eller kurere. Nå ville jeg spurt: hvordan kan jeg tilby en relasjon som kan brukes til personlig vekst?»

Noe av det samme skjer med psykoterapien. Prosess er i ferd med å bli viktigere enn målbart resultat. Det kan vise seg å bli en døråpner for alternative psykoterapier. Bildet er mindre svart-hvitt enn tidligere. Det finnes kommuner og institusjoner som benytter alternative behandlere, og det finnes psykologer som benytter alternative metoder.

For psykodramaterapeuten har antagelig rett: Du trenger ikke være autorisert for å gi god psykisk helsehjelp. Men i Norge må du være det for å bli anerkjent av helsevesenet. For det finnes et faglig monopol på samtalebehandling, som nok mer er knyttet til organisering av fag og tjenester enn det skyldes faglig arroganse.

Spørsmålet er neppe om det vil endre seg, men når.

Målet med den sokratiske metode er ikke nødvendigvis å finne riktig svar, men å stille presise spørsmål.