De nære ting. Utviklingen innen helse og omsorg har fått et voldsomt oppsving og glir mer og mer over i hverandre. I helsesektoren er behovet nesten uendelig så lenge tjenestene stort sett er gratis for den enkelte. Økonomisk har en vaklet mellom et forsikringsbasert og et skattefinansiert helsevesen. Det har vært mye frem og tilbake om styring og oppgavefordeling mellom kommune, fylke og stat og mellom offentlige, ideelle og private aktører.

Samme hvem som bestemmer, er det ikke enkelt. Det er de nære ting som angår alle: Liv og nød når det gjelder omsorg, liv og død når det gjelder helse. Det er ofte akutte behov som må dekkes, koste hva det koste vil.

I stadig vekst. Det synes å ha vært en nesten sammenhengende vekst i det moderne helsevesen siden de nye sykehusene – behandlingsinstitusjonene – kom på slutten av 1800-tallet. De dannet noe av bakgrunnen for den nasjonale sykeforsikringen i 1909/11. Forsikringen dekket sykepenger, legehjelp og kur-penger ved sykehusopphold og gjorde at helsesektoren ekspanderte selv i den vanskelige mellomkrigstiden.

Sykeforsikringen ble utvidet til nye grupper, men omfattet fortsatt særlig lønnstagere. Andre måtte betale selv, «de bemidlede» kunne til og med ligge på «bedre forpleining». Atter andre fikk opphold dekket av den kommunale forsorgen. I 1936 konstaterte en arbeiderpartimann at den gamle redselen for sykehus – å bli lagt inn og dø – var borte, folk ble nå innlagt for å bli friske. Forsikringen ble omdøpt til syketrygd og ble universell, for alle, etter et vedtak i 1956.

Det kommunale hamskifte. Før krigen kom et initiativ til en landsplan for sykehus, og det ble fulgt opp etter frigjøringen. Helsedirektør Karl Evang ville ha både plan og flere større sykehus. Men mot slutten av sin karriere var han betenkt over stordrift og uttalte til og med at «staten ikke er egnet til å drive sykehus». 

En ny opptrapping av helse og omsorg kom med den første store kommunereformen siden 1837, av noen kalt det kommunale hamskifte. Det toppet seg i 1960-årene. Ved siden av at cirka 750 kommuner ble til rundt 450, kom store endringer i forholdet mellom stat, fylke og kommune.

Særlig viktig var det at byene etter vedtak i 1961 kom med i fylkeskommunen fra 1964 og måtte begynne å betale fylkesskatt. Sosialomsorgsloven av 1964 påførte byene også mer utgifter. Folketrygdloven av 1966 overførte imidlertid mye av velferden på staten.

Sykehusloven av 1969 gjorde dessuten sykehus til en lovpålagt oppgave for fylkene. Fylkessykehus var ikke nytt, men det nye ansvaret var en følge av at byene kom med. I Trondheim tok Sør-Trøndelag fylke over byens halvpart av sykehuset nettopp i 1964.

Bergen hadde fått universitet og legeutdanning etter krigen, og argumenterte ifølge historiker Morten Hammerborg for at staten skulle bygge ut Haukeland som en slags parallell til Rikshospitalet i vest. Bergen var fremdeles eget fylke noen år. Da dette ble avviklet med den nye storkommunen i 1972, ble Haukeland bygget kraftig ut som sentralsykehus for Hordaland og regionsykehus for tre fylker.

Fra forsikring til skatt. Sykeforsikringen ble i 1970 vedtatt innlemmet i folketrygden i forlengelsen av sykehusloven. Kurpengene skulle etter det dekke ikke bare drift, men mye av investeringene i nye sykehus.

Men folketrygden ble overbelastet, og dens hovedrolle i sykehusfinansieringen ble en episode. Kombinasjonen av mange nye sykehus og sterkt økte kurpenger slo ut. Store lønnshopp og nedsatt arbeidstid slo kraftig ut for disse arbeidsintensive institusjonene som drives døgnkontinuerlig og hvor kanskje to tredjedeler går til lønn.

Sykehusloven kom samtidig med at vi fant olje, så forventningene var store. Allerede i 1980 ble mye av driften omlagt til vanlig skattefinansiering. Folketrygdens oppgave, fra 2006 NAV, ble mest å holde folk i live ved sykepenger.

Fra fylker til kommune og stat. «Det nye fylket», løsrevet fra kommunene og med egen skatt og egne valg fra midt i 1970-årene, ble ingen stor suksess. Sykehusene slukte mye av budsjettene, og staten måtte stadig inn med midler. I første omgang ble kommunehelsetjenesten reformert i 1980-årene. Kommunene overtok distriktslegene fra staten og sykehjem fra fylkene. I forlengelsen av dette kom fast-legeordningen i 2001.

Helsesektoren vokste så sterkt at Sosialdepartementet ble omdøpt til Sosial- og Helsedepartementet i 1992, med to statsråder. Helseminister Gudmund Hernes fikk i 1997 gjennomslag for en reform rettet mot mer effektiv sykehusdrift gjennom innsatsstyrt finansiering, siden kalt aktivitetsbasert virksomhet. Det betyr stykkpris for bestemte operasjoner og oppgaver. Men basis- eller rammebevilgningen forble den viktigste, og fordelingen ser ut til å ha blitt liggende på ca. 60–40. 

En ny opptrapping fulgte sykehusreformen, da staten fra 1. januar 2002 overtok sykehusene med spesialisthelsetjenesten. Norge synes å være alene i Norden om å la staten ta seg av sykehusene, og land som Tyskland og USA har holdt på forsikringssystemet. Det er mulig å argumentere for at siden staten tar oljepengene, er det rimelig at den også dekker de dyreste tjenestene. 100 000 ansatte skiftet arbeidsgiver.

Staten har også fått tilbake psykiatri fra fylkene, og rusfeltet. Men kroppen, soma, synes å ha høyere status i systemet enn sjelen, psyche. Fylkene ble tømt for velferdsoppgaver, som ble delt mellom kommune og stat.

Fag og fristilling. Overtagelsen av sykehusene ble drevet frem av Arbeiderpartiet i valgåret 2001. Den siktet særlig mot å redusere ventetiden – og politikernes rolle. Sykehusene skulle bli mer fristilt, få profesjonell ledelse gjennom en forretnings- og konsernmodell med mer privatlignende drift, slik New Public Management slo ut i annen statlig forretningsdrift. Landet ble inndelt i fem regionale helseforetak (RHF), og under dem 47 helseforetak (HF). De regionale helseforetakene er i likhet med kommunene skjermet mot konkurs, kan bare låne av staten og får nå også refundert moms.

Fagfolkene, profesjonene, foretrekker ofte staten fremfor kommunene. Både legeforeningen og sykepleierforbundet var for 2002-reformen, og sykepleierne gikk straks ut i streik for bedre vilkår.

Samfunnsforsker Rune Slagstad har vært bekymret over at økonomene kan ha fått for mye å si sammenlignet med legene, og snakker om en ny helseadel. Snarere trekker fagfolkene samlet i retning av en mer selvstyrt sektor.

Det viktigste umiddelbare resultat av overtagelsen var at ventetiden gikk ned. Men nedgangen var ikke helt reell – det ble ryddet i ventelistene.

Ny sentralisering fulgte etter at staten overtok. I 2007 ble de fem RHF-ene redusert til fire, og HF-ene under dem er nå kommet ned i ca. 20. Samtidig er det blitt færre senger, redusert liggetid og mer av billigere poliklinisk behandling.

Dette skyldes også at sykdomsbildet er endret. Den gamle svøpe, de epidemiske og smittsomme sykdommene, er i stor grad borte. Spanskesyken i kjølvannet av første verdenskrig var den siste store akutte krisen. Svineinfluensaen for noen år siden ble kun en kostbar flopp.

Med sykehusreformen ble det, som i forbindelse med 1969-loven, fart i sykehusbyggingen. I Trondheim kom alt 28. mai 2002 vedtaket om å bygge nytt. Da St. Olavs hospital ble innviet i 2010 av kong Harald, var regningen 12 milliarder. Det var «et av de største» prosjektene i Fastlands-Norge de siste årene. «Rom med mange senger» var historie. I 2013 var alt fullført – på totalt 226 000 m².

Nytt Ahus i Lørenskog til 8 milliarder var ferdig i 2008, av noen da kalt Europas mest moderne sykehus.

Underskuddene for sykehusene ble ikke borte før staten la inn årlig ekspansjon i budsjettene slik at de begynte å gå med driftsoverskudd fra 2010.

Omstridte foretak. I 2013 gikk Høyre til valg på en avvikling av RHF-ene, og det kom med i regjeringserklæringen. Et flertall i et utvalg i 2015/16 ville i stedet fjerne alle døtrene, HF-ene, og bare beholde de fire mødrene, RHF-ene.

Forslaget brakte Konkurransetilsynet på banen. Helse Sør-Øst RHF ville bli en gigant i norsk sammenheng med 78 000 sysselsatte. Omsetningen på 79 milliarder i 2017 ville ha plassert det på femteplass på listen over landets største selskaper. Både RHF-ene og HF-ene er her fortsatt.

Konkurransetilsynet har også vært koblet inn når det gjelder transport. Stadig færre sykehus har ført til mye kjøring, noe som utgjør flere milliarder årlig.

Den rødgrønne regjeringen lanserte en nasjonal helse- og omsorgsplan for 2011–15, farget av samhandlingsreformen mellom stat og kommune. Den nåværende regjeringen fulgte opp med en nasjonal helse- og sykehusplan for 2016–19. Planen inneholder nesten ikke noe om økonomi eller investeringer. Politikerne og Stortinget, som vil sterkere inn igjen, har klaget over dette.

Helse på statsbudsjettet er i praksis halvårlig, det blir stadig påplusset i det reviderte statsbudsjettet i juni. En samlet ramme for et byggeprosjekt blir vedtatt, inkludert byggelån, men den gjerne flerårige utbyggingen finansieres løpende gjennom årlige bevilgninger.

Byggeboom. Fra 2014 ble all bygging sentralisert i et eget HF Sykehusbygg i Trondheim, ansvarlig for alle prosjekt over en halv milliard kroner. Sykehus er blant de største og mest kompliserte bygg vi har etter oljeinstallasjonene. Problemet er gjerne plassen, og det dreier seg ofte om å bygge større på samme gamle tomt.

HF Sykehusbygg er inne med rådgivning og prosjektledelse i nesten 50 saker. Det ble i forbindelse med 2016-planen antydet 40 milliarder i investeringer, derav 25 milliarder i bygg. Daværende direktør Ann Elisabeth Wedø opplyste da at de hadde «haugevis» av prosjekter på 1–2 milliarder. Planene dreier seg om prognoser og fremskriving av trender, gjerne demografiske, men også om ambisjoner.

En nasjonal sykehusstruktur basert på cirka 50 anlegg ble vedtatt i 2017. Selskapets nye direktør Terje Bygland Nikolaisen regner med det vil koste 10 milliarder årlig fremover. Det er ikke i nærheten av oljeinvesteringene. Og Nasjonal transportplan for 2018–29 har en ramme på 1064 milliarder, inkludert bompenger, men ikke alle nye prosjekter skal fullføres i perioden.

Det er likevel dimensjoner over satsingen.

RHF Sør-Øst ruver. Sammenlignet med de tre andre gir Helse Sør-Øst nesten assosiasjoner til Equinor sammenlignet med de nye «oljemyggene» på sokkelen. Bakgrunnen for sammenslåing av Sør og Øst var problemene rundt organiseringen i Oslo-regionen og et omstridt fellesprosjekt på Gaustad til 40 milliarder med basis i Oslo universitetssykehus. Det er nå skalert ned til knapt 19 milliarder.

Helse Sør-Øst kunne innvie Østfold Sykehus Kalnes i 2015 – «Nordens nye supersykehus», til 6 milliarder. Det neste, Drammen, er kalkulert til 8,5 milliarder. Så følger Innlandet til 8 milliarder fra 2022. Det vil prege distriktet i hundre år, heter det. En tenker kanskje da på det vanskelige stedsvalget. Ellers hører vi at sykehus fort blir umoderne, gjerne på grunn av den raske teknologiske og medisinske utviklingen.

Helse Vest inkluderer Helse Bergen HF med Haukelands 12 000 ansatte, som utvilsomt er byens største arbeidsplass. Der bygges det stadig i «helseklynge Årstad». Der og andre steder gir det assosiasjoner til gamle dagers klyngetun. Men næringsklynger er et moteord som dreier seg om innovative miljøer.

Nytt sykehus i Stavanger er siste store prosjekt. Offshorekrisen fra 2014 bidro til at planen kom på plass i 2015. Det er frem til 2030 snakk om to byggetrinn, og det ymtes om verdens mest moderne digitale sykehus. Stortinget vedtok i 2017 første steg til 8,5 milliarder.

Helse Midt-Norge – Trøndelag og Møre – hadde 21 600 ansatte og 21 milliarder i omsetning i 2017. Foretaket «planlegger store investeringer» og har «ambisiøse mål». Det strides om lokaliseringen av nytt sykehus for Romsdal og Nordmøre.

Petter Dass skrev om «de Nordlands bebyggende menn». En av dem er direktør Lars Vorland i Helse Nord; han er øverste sjef for 14 000 ansatte og våker over en omsetning på 17 milliarder. «Alle får», sier han, men det tar tid. Nordlandssykehuset har fått oppgradert Bodø og Stokmarknes. Det er bygget nytt i Kirkenes og vedtatt nye i Hammerfest og Narvik, og «nærsykehus» i Alta.

Samhandlings- og kommunereform. Kommunene har på sin side fått mer å gjøre gjennom sykehjem, omsorgsboliger og hjemmetjenester. I 2008 ville staten bevilge 6 milliarder til dem frem til 2015, med mål om 12 000 nye plasser og 12 000 nye årsverk. Dette ble fulgt opp gjennom samhandlingsreformen fra 2012 for å få folk raskere ut av dyre statlige sykehussenger og over i billigere kommunale sykehjem.

Tettere integrasjon mellom stat og kommune er en reversering av politikken på 1980-tallet. Da fant en at sykehjemmene bedre kunne samordnes med kommunal velferd enn med sykehusene. Faktisk gjøres det nå forsøk med å overføre sosialomsorgen i noen kommuner til staten, mens omsorg som oppgave, krever nærhet og små enheter. Den digitale revolusjonen kan bety at legene igjen kommer hjem til folk – via nettet.

Mens bedre samhandling mellom stat og kommune var ment å begrense utgiftsveksten, kan den nye kommunereformen se ut til å øke den. Som i forrige runde vil den forsterke sentraliseringen ved nye storkommuner og storfylker. Distriktskommuner med et par tusen innbyggere kan ikke klare å finansiere åtte ulike helse- og omsorgsprofesjoner. Ny kommunelov er vedtatt, og statsråd Monica Mæland vil gjerne understreke det kommunale selvstyret. Uansett er fylker og kommuner i stor grad blitt statens forlengede arm.

Nye private aktører. De mange frivillige helse- og omsorgsorganisasjonene er for det meste borte. Det finnes fremdeles noen få non-profit, ideelle sykehus, som er underlagt driftsavtaler med staten. Dimensjonene er mindre. Lovisenberg i Oslo har 1300 ansatte og en omsetning på 1,8 milliarder. I Bergen innviet statsministeren i høst et nybygg til godt 700 millioner ved Haraldsplass Diakonale Sykehus, Haukelands nabo.

Det er åpnet for mer outsourcing hvor det offentlige bestiller og private utfører. Fritt sykehusvalg ble fulgt opp av fritt behandlingsvalg, noe som gir rom for private klinikker og tjenester, og som ny privat sykeforsikring kan bidra til. Nyere kommersielle aktører opererer i et helse- og omsorgsmarked hvor det meste er regulert. Bo-enheter er underlagt bemanningsregler og tilsyn.

Internasjonale kjeder er også inne i Norge. Volvat/Capio var svensk og til og med børsnotert, men ble høsten 2018 kjøpt opp av det australske og franske helseforetaket Ramsay. Svenske Aleris fikk i 2015 lov av Konkurransetilsynet å kjøpe opp en tredje kjede, Teres. Aleris hadde 4 milliarder kroner i omsetning og 3000 ansatte i 2017. Men i fjor ble Aleris selv kjøpt opp, av svenske Ambea. Det betyr et nordisk foretak med 10–11 milliarder kroner i omsetning. Egentlig er det et selskap i Luxembourg og amerikansk og europeisk kapital som står bak.

Bærekraft. Offentlig sektor omfatter omtrent halvparten av BNP, som i 2017 var på over 3100 milliarder kroner. Ifølge OECD brukte Norge ca. 100 milliarder årlig på helse i overgangen til nytt årtusen. I 2018 var det vokst til 360 milliarder, pluss 22 milliarder i investeringer i bygg og utstyr.

Det samlede statsbudsjettet for 2019 er på ca. 1350 milliarder. Velferd er fordelt på tre departementer og fire statsråder: Arbeids- og sosialdepartementet med arbeidskontor og folketrygd, Helse- og omsorgsdepartementet, mens barneministeren tar seg av familieytelser utenom folketrygden. De tre har et samlet budsjett på opp mot 700 milliarder, av dette 178 milliarder under Helse- og omsorgsdepartementet. Kommuner og fylker vil i tillegg bruke drøye 500 milliarder, mye til helse og omsorg, men de får et par hundre av dette dekket av staten via inntektssystemet under Kommunaldepartementet.

Omtrent halvparten av landets befolkning er i arbeid. Av 2,8 millioner sysselsatte jobber 545 000 i helse- og sosialsektoren – 441 000 kvinner og 104 000 menn, mange kvinner riktignok deltid. Havnæringene skal bære oss fremover, ifølge regjeringens havstrategi fra 2017. Det vil si næringene olje, maritim og sjømat. Her er det spørsmål om hva en tar med av tilknyttet utstyrsindustri og service, så tallene spriker. Det opereres med 250 000–300 000 sysselsatte i vid forstand.

Det er således flere til å trøste enn til å bære.

Litteratur og kilder: Aina Schiøtz: «Det offentlige helsevesens historie 1603–2003», bind 2 1850-2003, (Maren Skaset kap. 1985–2003). Aksel Hatland, Stein Kuhnle, Tor Inge Romøren: «Den norske velferdsstaten», 4. utg. 2011. Div. forfattere: «Nordlandssykehusets historie», forprosjekt, Univ. i Nordland, 2014.Helse- og omsorgsdepartementet: «Rom for helse – hovedtrekk i spesialisthelsetjenestens bygningshistorie». Landsverneplan for helsesektoren, 2012. Leiv Nordstrand: «Liv og nød. Fattiglov og fattigvesen 1863–1900», 2014. Morten Hammerborg: «Haukeland sykehus’ historie», under utgivelse. Tore Grønlie: «Norwegian General Hospitals, 1970–2002: County Ownership – An Interlude between Welfare Localism and State Direction». Medical History 50: side 189–208. 2006. Statistisk sentralbyrå, Helsestatistikk. Stortingsforhandlingene. Årsmeldinger, Regionale Helseforetak.